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国家卫生健康委员会发布: 甲状腺癌诊疗规范(附PDF 2018年版)

时间:2019-11-11 来源:熊猫流量小王子

携手全球肿瘤专家共同抗癌!


为进一步提高相关肿瘤诊疗规范化水平,保障医疗质量与安全国家卫生健康委员会印发了宫颈癌诊疗规范(2018年版)。

 

甲状腺癌(Thyroid Cancer)是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤,也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来,全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速,据全国肿瘤登记中心的数据显示,我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

  

甲状腺癌分类

根据肿瘤起源及分化差异,甲状腺癌分为:

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC);

甲状腺滤泡癌(follicular thyroid carcinoma,FTC);

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC);

甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)。


PTC最为常见,约占全部甲状腺癌的85%~90%,而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)。DTC预后较好。ATC的恶性程度极高,中位生存时间仅7~10个月。MTC的预后居于两者之间。

 

高危人群的筛查

有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌,尽早进行筛查:

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;

②全身放射治疗史;

③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征[如多发性错构瘤综合征 (multiple hamartoma syndrome)、Carney综合征、沃纳综合征(Werner syndrome)和加德纳综合征(Gardner syndrome)]等的既往史或家族史。

 

症状

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现,如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛,可出现压迫症状,常可压迫气管、食管,使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征(Horner syndrome),侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺,可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

 

常见并发症

大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌,生长相对较缓慢,极少引起并发症。MTC因分泌降钙素和5-羟色胺,可引起患者顽固性腹泻,从而引起电解质紊乱。未分化癌生长迅速,可引起重度呼吸困难等并发症。

 

甲状腺癌的检查

甲状腺癌实验室常规检查包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查。如需进行有创检查或手术治疗的患者,还需要进行凝血功能等检查。甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常,血清钙磷镁水平测定,有助于甲状腺功能的评估。对需要将促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者(特别是绝经后妇女),根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测;可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。另外,还有甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物的检查超声检查操作简便、无创而廉价,高分辨率超声可检出甲状腺内直径>2 mm 的微小结节,清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息,是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法。

 

甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)可对甲状腺结节恶性程度进行评估。

表1 TI-RADS分类

分类

评价

超声表现

恶性风险

0

无结节

弥漫性病变

0

1

阴性

正常甲状腺(或术后)

0

2

良性

囊性或实性为主,形态规则、边界清楚的良性结节

0

3

可能良性

不典型的良性结节

<5%

4

可疑恶性

恶性征象:实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊/微分叶、纵横比>1

5%~85%

4a


具有1种恶性征象

5%~10%

4b


具有2种恶性征象

10~50%

4c


具有3~4种恶性征象

50%~85%

5

恶性

超过4种恶性征象,尤其是有微钙化和微分叶者

85%~100%

6

恶性

经病理证实的恶性病变

 

超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)是利用细针对甲状腺结节进行穿刺,从中获取细胞成分,通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率,同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿,推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。

 

甲状腺癌的影像学检查包括以下几种形式:

1.电子计算机断层成像(CT)

2.磁共振成像(MRI)

3.正电子发射计算机断层成像(PET-CT)

4.甲状腺癌功能代谢显像

 

甲状腺癌患者在术前术后要进行声带功能评估,细胞病理学诊断报告采用TBSRTC(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)报告系统为六级(表2)。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同,临床管理措施也不同(表3)。

 

表2 甲状腺TBSRTC报告系统

Ⅰ 不能诊断/不满意

囊液标本

上皮细胞量少

      其他(如血多遮挡细胞、细胞过度干燥等)

Ⅱ 良性

   符合良性滤泡结节(包括腺瘤样结节和胶质结节等)

   符合桥本甲状腺炎

   符合亚急性甲状腺炎

Ⅲ 意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变

Ⅳ 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤

   如果是嗜酸细胞肿瘤,则请注明

Ⅴ 可疑恶性

   可疑甲状腺乳头状癌

   可疑甲状腺髓样癌

   可疑转移性癌

   可疑淋巴瘤

Ⅵ 恶性

   甲状腺乳头状癌

   甲状腺低分化癌

   甲状腺髓样癌

   甲状腺未分化癌

   鳞状细胞癌

   混合成分的癌(注明具体成分)

   转移性恶性肿瘤

   非霍奇金淋巴瘤

   其他

 

表3  甲状腺TBSRTC各诊断分级的恶性风险及临床管理

诊断分级

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